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様式第 4 号 ( 第 4 条関係 ) ( 宛先 )
鳴門市長
介護保険給付の支払方法変更 ( 償還払い化 ) 終了申請書
次のとおり、支払方法変更 ( 償還払い化 ) の記載の終了を申請します。
申請年月日 年 月 日
申請者氏名 本人との関係
申請者住所 〒 電話
番号
被保険者番 号
被保険者氏 名
ふりがな
生年月日 年 月 日 性別 男・ 女
住所 〒 電話
番号
申請の理由 1 公費負担医療の受給 2 災害 3 重大な障害又は長期入院 4 その他
※ 滞納額の著しい減少の場合は、 4 その他を選択してください。
※ 必要に応じて、根拠となる書類を提出していただくことがあります。
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